事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018B42DFEEB99C31
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025D4AEFF12E46F1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E282220FAF91947
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中、悪性黒色腫脳転移のため、化学療法（weekly パクリタキセル）、放射線療法施行中。前日の採血では問題...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21FC5224CD41C037
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血の患者でエルネオパ2号にヒューマリンR20単位をCVカテーテルから投与中の患者。時間薬のシプロフロキサシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A8187FA13C569
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
三枝病変で冠動脈バイパス術後の患者を受け持った。患者は６時間毎に血液ガス分析の結果に基づいてカリウムの補正を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB846E193951A4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて緊急手術後の患者。既往歴に慢性心房細動あり術中よりシリンジポンプで、オノアクト５０ｍｇ／２５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D2E17BA67A9BB5E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時のバンコマイシン投与時PDAで実施を押した後に流量を設定し実施後の流量確認をせずに傍を離れた。そのすぐ後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D588AB52D4A54F3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV（右内径静脈、Wルーメン）から定期でエルネオパ2号1000mlを持続投与中の患者。本日の日付でヴィーンD5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4047F1F01B89589C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で蘇生後の患者を受け持った。患者は低体温療法を開始するために筋弛緩剤の投与が必要であり、医師よりエスラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5657E88E6A749AA0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
落ちムラがあったため、点滴が早く無くなってしまう可能性があると考え、残量があったにも関わらず、自己判断で交換し...
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