事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EA15487C753765
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3E219B8872AAC8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日トレーで一日管理していた患者。 内服薬セット時、朝食と夕食の内服を入れ間違えてセットしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA51A83DDC5E5B2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時25分左上下肢麻痺悪化し低分子デキストランL500mL投与開始となった。22時に左上下肢麻痺改善傾向であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11413DC79003D7B1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:00ごろ、経尿道的膀胱頸部切開術が終わったため、自分が手術室に迎えに行き、手術室看護師から申し送りを聞い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12900BDC189A93BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のノバミン3錠を看護師1名の確認のみでセットした。ノバミン1錠を夕食前に患者に渡し、残りの2錠は薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H143B129BA1F48D36
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕、麻薬(オキシコンチン)を内服する患者に対し、業務に追われて朝の内服を忘れて飲ませなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E2E70704C329B6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時に食前薬)があった。準備しようとした時にナースコールがなり対応。その後準備をしていた事を忘れていた。日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C4EDE486ACEF77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATG前投薬を患者に渡し忘れ、抗アレルギー薬を内服させずに点滴投与を開始してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16CE398C20CC35EE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤が病棟からリニアで送られてきたため、看護師2名でダブルチェックを行い作成した。作成後、投与予定である薬剤を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16FA3DD71BE224EA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服薬を分薬中、持参薬のウブレチドの残薬を確認すると1包多かった。薬袋の金曜の欄には、残薬10と書かれて...