事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H111C1865879B7A41
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ピノルビン膀胱内注入療法(ピノルビン10mg2V使用)」予定の患者に「ピノルビン腎盂・尿管内注入療法(ピノル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1644BF1804DCFEC0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレネース注1A+生食50mlの処方に対し、生食20mlで払い出してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H297EB46446E343A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブタミンの希釈液が生食のところ誤って5%糖液を払い出してしまった。 病棟の看護師が投与前に気付き返却となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3246AC551C7A1224
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日無菌室にて調製、鑑査したTPN処方薬が病棟にてラベルが貼付されておらず、翌日病棟から調製薬剤が確認できない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33D050F259725219
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者でソセゴン投与の口頭指示があり、受け持看護師からダブルチェックを依頼された。 本来なら、指示簿あるいはP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AB8986639DDBA9F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時頃に、注射係とフリーと部屋持ち看護師で点滴の確認を行った。その際、エルネオパ1号輸液内にダイメジン・マルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D9835ED2313FF7F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・定時注射セットの際、「生理食塩液20mL」処方のところ「10%塩化ナトリウム注射液」がセットされていたが、鑑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5463FB52EBF378FE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASOの患者。再F-Pバイパス後2日目の早朝、心房細動となったため、シベノール投与された。その後、心拍数150...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69B2E2B94503722E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
アナペイン0.2%100mlを調剤すべきところ、誤ってアナペイン1%20mlを調剤した。監査においても気付かず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AAABD556F57F473
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟定数配置薬を使用後、補充のため薬剤を調剤した。が、調剤時、別薬剤を調剤し、交付。病棟にて補充の際、看護師が...