事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE4B5A20DD8BCB3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時頃ソタコール0.5錠7日分を調剤したが、半錠を分包する際に印字表を見間違ってソタコールの印字の所をソラン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H307C32378AB3B359
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロチゾラムを3錠のところ誤って6錠で調剤した。そのまま、病棟へ交付し看護師が発見。 一度薬剤の方に返却しても...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58001A459F9971FF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C8DA724FD0839A5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ大建中湯2.5g/包を1日1.5g 分3 7日分の処方で、1日6包×7日分 全42包病棟にあげた。鑑査で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FFDDC337FE54204
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルイトラン粉砕1日分の処方だったが、内規に沿って8日分に伸ばして調剤した。そのため、7日分を切り離し、1日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F9F268D4AF2AA07
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動錠剤分包機を用いて調剤する際、リボール錠1.5錠1×に対し2.5錠1×で調剤していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E49AFBAAD2672D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方メタルカプターゼカプセル100mg 12カプセル/1日3回毎食後2時間 7日分 一包化の調剤ふたつの包...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AC5D022A2F9F51F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
リバロ2mg×半錠のところジャヌビア50mg×半錠で調剤されたが、鑑査で見落とした。 1回量を服用後に気付き、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B9BCB6EEF1701B3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来は処方箋と控えが1枚ずつ発行され、控えをカンガルー袋に入れて、処方箋を上にして調剤し、控えと薬剤がカンガル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90FACF82165868A5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右CSDHの患者。食事後の、薬の直前チェック時に包数の確認を怠り、ビオフェルミン2包内服のところを1包しか投与...