事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9577C837AF319C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の点滴を前日に病棟に払い出してしまっが病棟で気づき返却される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BA589FB6C005BE2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンの増量の処方を行ったが、前回の処方内容が残っており、重複投与される恐れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F71BC1C4538671A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に2種の薬袋のある患者。2種類の夕分の薬を同じ薬袋に戻したためもうひとつの薬袋が空になった。翌日夜勤の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659E06C65523BF2F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の配薬時薬袋2袋分を一袋にいれてしまい、他の一袋が空になってしまった。次の勤務の看護師が薬が終わってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AD01DFD15E7F3AB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察が終了し、電子カルテには院内で薬剤が処方されていたが基本カードには、誤って処方無しと記入した為、患者が帰宅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7062DA6F2CBEB296
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スルバシリン3回/日投与中の患者、診察記事には抗生剤継続とのコメントが書かれていたが、実施入力画面には薬剤がオ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D2B2EB120D84B20
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で児を受け持った。21時頃当日22時に内服する薬を作成。翌日分のワーファリンが処方されていない事に気付いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H840E2DD760140A32
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン内服中の患者。当日に日勤・長日勤の受け持ちをしていた。勤務前にワーファリンが内服中であることと当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DA3A76477FB5AC4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔気あり前日から食前にプリンペラン錠が処方となっていた患者であったが、情報収集不足で食前薬を見落としてしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9408FC40FA3F7508
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・入院時の持参薬指示表にグリベック錠3T/1日1回朝と処方されているところを、3T/3×Nで投薬するように記載...
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