事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EA15487C753765
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0151B88463A5A96B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌でESD施行した患者。オメプラール内服で20mg/日・点滴で40mg/日投与中であり、医師へ併用しているか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B42DFEEB99C31
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01987844481B9097
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬でエクセラーズ配合錠を51錠持参されたが、内服が切れた。しかし、3日間内服していなかった事実が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4476D1C885860
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内頚動脈剥離術後で人工透析中の患者。看護師で内服管理中。毎食前にレナジェル内服中であったが、夕食前に配薬するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0203024AE1FAD8F8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペネムの溶解の際、開通シールを剥がした後、溶解せずにナースコールの対応へ行った。 戻ってきた際、開通シール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025D4AEFF12E46F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0309FBD3379E5CE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左SVG創蜂窩織炎加療中の患者。ラシックス昼分が中止となっていたが、翌日も内服していた。中止日担当ナースが昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BE4032F2C18BE8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が術前中止薬の基準に基づき、ユニシアを中止した。手術当日、深夜助産師が降圧剤なので飲ませる必要があるので...