事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090156434F6726CF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院配薬時に実際はワーファリン1mg2錠入っており、処方通りであったが薬袋の手書き部分に1mg1錠と記載してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9577C837AF319C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の点滴を前日に病棟に払い出してしまっが病棟で気づき返却される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H111C1865879B7A41
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ピノルビン膀胱内注入療法（ピノルビン10mg2V使用）」予定の患者に「ピノルビン腎盂・尿管内注入療法（ピノル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H127A08CFBE89A20D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
芍薬甘草湯（漢方６８番）を内服する患者。病棟に届いていた漢方薬を配薬し、患者に内服させたが、主治医が空の薬袋を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1644BF1804DCFEC0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セレネース注1A+生食50mlの処方に対し、生食20mlで払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H258E2CEF075C3C7D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院。ＣＡＧ２泊３日予定だが１泊２日用で薬剤が用意されていた。 フロモックスなど投与前に看護師が気付いてく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H297EB46446E343A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミンの希釈液が生食のところ誤って５％糖液を払い出してしまった。 病棟の看護師が投与前に気付き返却となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A4267013DDEBD69
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全のためメトグルコ中止の記載をしたにもかかわらず 医師がメトグルコを処方した。調剤室の薬剤師が気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE4B5A20DD8BCB3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時頃ソタコール0.5錠7日分を調剤したが、半錠を分包する際に印字表を見間違ってソタコールの印字の所をソラン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307C32378AB3B359
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブロチゾラムを３錠のところ誤って６錠で調剤した。そのまま、病棟へ交付し看護師が発見。 一度薬剤の方に返却しても...
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