事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015029AD5F5E07A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDA2F29CA854F76
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117D79B4C6ABB285
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時50分ごろ、ルート交換の手伝いに入る。ラシックスは組成変更・及び流量変更になっていたが、変わっていないも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C0A6BFC1EFC300
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院受け入れ前に人工呼吸器のセットアップを施行したが、テストチューブを接続したまま圧の確認を行ってしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB846E193951A4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて緊急手術後の患者。既往歴に慢性心房細動あり術中よりシリンジポンプで、オノアクト５０ｍｇ／２５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF3FF8A0A79E7F9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時のメイン更新時に次の日の分の輸液をつないだ。バーコード確認を怠ったため、間違いに気付かず、夜勤の担当によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42558A896EDA9745
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者の看護師はICU側のリーダーをやっていた。ICUには同じ苗字で同じ漢字の患者がいた。患者Bには10時に本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42B24604F7BD71AF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICUからPICUに転入。転入時ラシックス40mg+5％TZ16mL／計20mLを0.4mL/Hで投与していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E8DA4E5FEF01DC
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＮ指示書にて前日の流量変更が翌日の指示に反映されておらず、現行のノルアドリナリンの流量が指示書と異なり低量...
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