事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060825A984E8BB6C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベシケア錠5mgで調剤しなければならないところを、とベタニス錠50mgと取り違えて調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09AEAB0D2A9E4418
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg錠で調剤のところを取り違えて、バイアスピリンで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142745651AB3F286
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低栄養、誤嚥性肺炎疑い、胸水貯留、副腎腫瘍で入院中の患者。11：45分頃に他病棟から転棟してきた。患者の輸液の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365168F329458FA3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直明け金曜日の朝8時、注射の調剤にて処方箋の「フェノバール注射液」を「ノーベルバール」と誤って認識し調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EBED5EB0DA5DD12
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
発見者は、抗癌剤投与当日にカルテにて投与内容、投与量などを確認した。確認したところ、レジメン変更の患者であり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0668C5532DBBD96
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプで投与していたリツキサン投与終了後に血管外漏出が発覚した。右前腕から肘関節に浮腫状の腫脹有り、穿刺部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC8FC77C21942480
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後血糖コントロールを行っている患者で昼の血糖が高かったためノボリンドリップを再開することになった。他看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEA6C005D11C795C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ミオコール注50ml 3ml/hで滴下予定だったが、30分ほどで25mlで滴下してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8D4CE16F2E3B853
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は右腹部痛で救急外来受診。腹部CT検査で十二指腸部の腸管拡張認め、十二指腸潰瘍疑いとなったが、急を要する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF278472EC5B2B221
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤混注の変更処方がきた患者の変更前処方の回収を忘れてしまった。翌日の混注の際にも気がつかず、変更前の投与...
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