事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F13FE1CB9B9C3CC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部刺創にて手術施行。膵損傷疑い、開腹状態にて管理中。膵管損傷の有無確認目的に膵管造影検査施行となる。操作にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA520CBAD78ECB228
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術前の身体確認不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B76AC5AF2E65ED2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
妻の付き添いのもと、経管栄養を行っていて不穏行動なく経管栄養が終了したため妻が帰宅した。このとき受け持ち看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF278472EC5B2B221
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤混注の変更処方がきた患者の変更前処方の回収を忘れてしまった。翌日の混注の際にも気がつかず、変更前の投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC8FC77C21942480
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後血糖コントロールを行っている患者で昼の血糖が高かったためノボリンドリップを再開することになった。他看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0668C5532DBBD96
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプで投与していたリツキサン投与終了後に血管外漏出が発覚した。右前腕から肘関節に浮腫状の腫脹有り、穿刺部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B66BF0BEE025381
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・ナースコールで訪室した看護師が、床頭台のテーブルの角で右目を打ったと患者から報告を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09AEAB0D2A9E4418
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン1mg錠で調剤のところを取り違えて、バイアスピリンで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5D95138889B9D0C
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
転倒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF4498CC89844059
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時13分よりSpO2が77％に低下し、呼吸困難感が強くなってきたため、11時13分にリーダー看護師が医師に...
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