事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4CF8D16924139B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アズノールうがい液を調剤すべきところイソジンガーグルを調剤、鑑査し病棟に払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5EC174B8D6B747B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院化療の注射処方に基づき、薬剤師Aが注射薬の取り揃えをした際、ブレオを3V集めるべき場面で誤ってブレオ2Vと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427EC609F0201097
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟からの朝の採血検体の処理を行う際、検査データを確認後、分離凍結保存すべきプロテインCとプロテインSの検体を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF74AD0C376824D81
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
カリウム値5.3に上昇しており、出血傾向もありヘモグロビン低下傾向にある患者に対し、MAP投与の指示がでた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3F8D00A8AA86092
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術室に入室した患者の左上腕にマンシェットを巻き、血圧を測定した。その後、麻酔科医がシャント音確認のためにシャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2F2DF454D13A2E7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を2L/分で吸入している患者をリハビリテ?ションへ移送する際、酸素ボンベの残量を確認せず、出棟した。リハビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093DA35453827562
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院予定患者の抗がん剤指示が、数日前に出ていた。当日朝、オーダーの指示通りに注射の取りそろえを行った。 10時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA01B800EC58968BE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時頃、本日で処方の切れていた薬剤を処方してもらい、夜勤が内服薬を合わせる前に配薬カートに1週間分の薬剤をセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93699F73E7C5297A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時過ぎ、ベッドサイドにいた患者家族より、声をかけられ患者のそばに行くと、側臥位をとっていたがやや挿管チュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8462177BCF2E391
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤鑑別でノルバスク5ｍｇの所を10ｍｇで入力していたのを看護師が発見し修正した。
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