事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF37AFAA564C559
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インプラント埋入手術を施行。手術はサージカルガイドを使用したが歯列に適合せず、サージカルガイドを調整。サージカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95FB8B2252CB2B61
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時間担当看護師がモニター上波形が出ていない事に気づいた。電池切れ又は病棟外にでている時の波形がでていた。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9FE1AA1A73648BD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1週間前より透析導入となった患者。前回の透析時にドライウェイトが設定された。透析開始2時間後に血圧が60代まで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB793AF6EDAA3F02A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PNL+TUR 施行後、抜管。抜管後自発呼吸なく再挿管(喉頭浮腫認める)し、ICU入室。入室後ジェット装着。準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA21872310857E7C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アクアパックとブリーズイージーとの二重加湿
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEC625D5800A2085
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器交換実施予定であったが翌日に延期となる。交換に備えて始業前点検を前日に行っていたため当日は始業前点検をせ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7A9306A7C121AB5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部屋移動の際に呼吸器の使用期限が1ヶ月になろうとしていたため(26日間使用)新たに移動する部屋に呼吸器を立ち上...