事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D2AACD83A7942A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中。 ワークシートに手書きでアムロジン１０ｍｇを朝後に内服と記載されていたが、印刷では朝・夕食後と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04412CBBAB653F03
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードが臨時で追加されたが内分泌の点注指示を確認せず投与した。夜勤者に指摘され気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E7667F3A8017D0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で加療中の患者。 BiPAP装着し、HANP投与中。 食事摂取出来ておらず、カリウム値も低いため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC9250E3BAA483C
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者でソルデム3A、ミオコール、ヘパリンを使用している。17時頃患者の部屋へ訪室時チェンバ内が満たされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF2A4087D57697A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服分を投与していないことに、夕方の内服セットしている時に気付く。昼の内服はラックビーのみであり、抗痙攣薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H104624CEAFBB53CB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時に、患者が吃逆を訴えた為、ウインタミン０．７５ｇ頓服を臨時処方した。しかし、患者が改善を認めた為、処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12461242E2DEDFFA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後3日目の患者にパルタンが処方されていた。患者は自己管理で内服していたが、昼食後に内服するのを忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADD86F122B97BE4
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＡＣＥ前絶食中患者。医師指示にはＴＡＣＥ前内服継続とある。その中にグラクティブ（血糖降下剤）があるが、朝指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F25179F4FD4CAE1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日受け持ちであったが、休憩時間と夕方の血糖測定時間が重なったため、他スタッフに測定を依頼し、行ってもらった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292468F24E0B6857
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬管理のトレーニング中の患者。朝と夕食の薬をBOXに準備し日勤帯で間違いが無いことが確認されていた。夕食後...
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