事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090156434F6726CF
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院配薬時に実際はワーファリン1mg2錠入っており、処方通りであったが薬袋の手書き部分に1mg1錠と記載してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E36FA1E4704C941
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩前より中止にされていたプラビックスが当日の朝に開始になり、本人にも再開を伝え了承されていたが、2日後になり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12461242E2DEDFFA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後3日目の患者にパルタンが処方されていた。患者は自己管理で内服していたが、昼食後に内服するのを忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H148962EA964FC060
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・卵アレルギーの指示が出ていた患者の食事に卵入りのふりかけを提供したため、食べてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1807DCA8164B99EF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
排泄のためナースコールあり、訪室すると、家族より抜去されたロックルートを渡される。就寝中に患者により自己抜去さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1972E51B02DA4C07
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
転倒むしがなり、訪床したところ、点滴を自己抜針し酸素カヌラ・モニターを外し、全裸になっているところを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AEFCC0135CC6713
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケモで来院した際にTS-1が外来で処方されることになっている。来院された際に次回分の処方が出た。薬剤部では抗癌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D75E098B5343DE1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日おきに内服している薬剤の配薬を誤り、服薬日ではなかったが夕方分を配薬してしまい、その日の夕方に内服。夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21050E39DA43DAAD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は毎回看護師で配薬していたが、外泊することになったため1回分ずつ袋に入れて患者に渡していた。帰院時に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292468F24E0B6857
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬管理のトレーニング中の患者。朝と夕食の薬をBOXに準備し日勤帯で間違いが無いことが確認されていた。夕食後...
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