事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
329件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F4476D1C885860
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内頚動脈剥離術後で人工透析中の患者。看護師で内服管理中。毎食前にレナジェル内服中であったが、夕食前に配薬するの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303168DA8F00605
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療養中の患児と手術後の患児が隣り合わせにいた。二又の酸素にて片方は持続的に酸素を経鼻カニューレで投与してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0312E466B6661A5B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夕方のラウンド時には点滴ルートを触るような行動はみられなかったが、20時頃に「点滴抜けました。」と末梢ルートが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03BE4032F2C18BE8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤師が術前中止薬の基準に基づき、ユニシアを中止した。手術当日、深夜助産師が降圧剤なので飲ませる必要があるので...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04412CBBAB653F03
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードが臨時で追加されたが内分泌の点注指示を確認せず投与した。夜勤者に指摘され気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0766841279E3A41F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟業務の一環として1年次研修医が薬剤処方のオーダーを電子カルテ上に記載した。その際、上級医の監督を十分に受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08F1EB98C68AE39A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎盂腎炎にて１日１回バンコマイシン投与中の患者。22時投与の指示が指示簿に書かれていたが、見逃し10時に投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C54061D175BBA9
報告年:
2014
事例の概要:
検査
事例の内容
肝臓の検査で、肝生検を施行。検査終了後、検体容器の蓋に名前が書かれているのを確認し、検体容器を入れるＢＯＸに入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB0B2B6D6168F1E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬されている薬剤の確認をパソコンを用いておこなったが、メプチンシロップをメプチン吸入薬のことだと思い込み、ネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCABA629F4057DD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の濃度違い
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