事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
969件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0152B775A6D587F5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝6時のフィニバックス4Vを投与するためフィニバックスを溶解する。その際に１V溶解していなかった。点滴終了後他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01748B7C03872379
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量４ｍＬ／ｈのところ、１０４ｍＬ／Ｈで投与されていた。３０分程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179E0111A3B9161
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ（液体を溜める貯血槽）を介して循環し、大気に解放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A2BF988222B2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。０時から基剤の投与流量を４０ｍＬ／ｈから２０ｍＬ／ｈへ減量をする指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018B42DFEEB99C31
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019257B716E65509
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日総胆管結石にて緊急入院した患者。外来持参薬（アムロジン・ブロプレス／朝１錠ずつ）は入院後内服中止であったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01987844481B9097
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬でエクセラーズ配合錠を５１錠持参されたが、内服が切れた。しかし、３日間内服していなかった事実が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029C67D37E250D61
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１６時すぎ医師に硬膜下の排液バッグの交換をして頂いた。交換後、排液バッグの重さを計測し忘れ開放していた。１６時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A1F1CDC7D4243A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で主治医より胃の薬が2つあったから1つ減らしたと持参薬処方箋を渡されたため新たな指示が出たと思い薬の処理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C89CBEE7394D76
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影剤アレルギーあり、検査前日の夕食後からプレドニン・ポララミン・タガメットが開始となる患者。医師の指示コメン...
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