事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F2A2F5FA61070
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175813688E51E8F8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別患者の透析準備をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H214B55734D4CFBB5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネスプ30ミリグラムの指示があったが、前日に施行してあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A575FE40A0985DA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝出勤すると透析液供給装置の警告音に気付き、警報内容を確認すると装置が停止状態となっておいた。手動で運転スイッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35187FB984DB644A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析液サンプルポートの接続不良アラームあり、部品来るまでの間、動作を良くする為グリスアップ施行。翌日、その時緩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4255CB08F6AAF7AE
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者取り違え処方(透析患者AとB)透析患者Aが「咳止めの薬が出ているはず」と来られた。(患者Bに処方メジコンが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6512E1488E9ABE69
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用時の点検、管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3E1CDB1C2D66318
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗凝固薬の投与速度間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9FE1AA1A73648BD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1週間前より透析導入となった患者。前回の透析時にドライウェイトが設定された。透析開始2時間後に血圧が60代まで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFC6F7968871DB32
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中は1時間おきにコンソールの経時チェックを行っているが、3時間目経時チェックがされないまま、4時間目の経時...