事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0151B88463A5A96B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌でESD施行した患者。オメプラール内服で20mg/日・点滴で40mg/日投与中であり、医師へ併用しているか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019257B716E65509
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日総胆管結石にて緊急入院した患者。外来持参薬(アムロジン・ブロプレス/朝1錠ずつ)は入院後内服中止であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01987844481B9097
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬でエクセラーズ配合錠を51錠持参されたが、内服が切れた。しかし、3日間内服していなかった事実が発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4476D1C885860
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内頚動脈剥離術後で人工透析中の患者。看護師で内服管理中。毎食前にレナジェル内服中であったが、夕食前に配薬するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A1F1CDC7D4243A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯で主治医より胃の薬が2つあったから1つ減らしたと持参薬処方箋を渡されたため新たな指示が出たと思い薬の処理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0305E319E9B2CF9A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため、随時インスリン量の変更が行われていた。10時定期の指示確認を行なわなかったため、昼食前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040799EE1A7D7C44
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セロクエル10mg1包を16時45分頃に患者に配薬・内服介助した。薬袋には同薬剤の残薬が残っていたため、ナース...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04412CBBAB653F03
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードが臨時で追加されたが内分泌の点注指示を確認せず投与した。夜勤者に指摘され気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1B0632B8EB9D5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎、肺うっ血を呈した患者で病棟では酸素流量2L(nasal)であった。理学療法室到着時に酸素投与の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A9D2E72144CFC7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤から引き継ぎを受け、患者のベッドサイドに行き、人工呼吸器作動確認していると、加湿器の電源が作動していなかっ...