事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0019C1C03E00CFEF
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
循環薬剤ルートの接続部はずれ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0151B88463A5A96B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌でESD施行した患者。オメプラール内服で20mg/日・点滴で40mg/日投与中であり、医師へ併用しているか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016B5118CDD4F5BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。9時に昼の内服指示変更が出ていたが、昼食時に患者に伝えようと思い、他患者の処置に入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01748B7C03872379
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポンプアラームあり対応。輸液完了アラーム。輸液流量4mL/hのところ、104mL/Hで投与されていた。30分程...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0178254DEA74F565
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳腫瘍疑いで本日入院された患者。Vライン1本留置中でラインを気にする仕草なし。意識レベル清-1。危険行為は特に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179E0111A3B9161
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ(液体を溜める貯血槽)を介して循環し、大気に解放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A2BF988222B2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。0時から基剤の投与流量を40mL/hから20mL/hへ減量をする指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B42DFEEB99C31
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01987844481B9097
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬でエクセラーズ配合錠を51錠持参されたが、内服が切れた。しかし、3日間内服していなかった事実が発...