事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08684637CC20F458
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脾膿瘍で手術予定の患者A。胆のう結石の術後の患者B。 患者Aは、入院時より内服薬は看護師管理としており、1日2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175813688E51E8F8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別患者の透析準備をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H264949DFD60905C6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274C7334F8A4DC9A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
別の患者を転棟させている間に、他のスタッフにより患者が転棟先のベッドに病棟内にて移動されていた。転棟前に酸素ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A575FE40A0985DA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝出勤すると透析液供給装置の警告音に気付き、警報内容を確認すると装置が停止状態となっておいた。手動で運転スイッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CBA512E1DFA8C91
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、食堂の床にプラビックス75mg1錠が落下しているのを発見する。棟内で朝食後にプラビックス75mgを内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C562DE93E4948E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
Y-G術後4日目の患者。末梢ルートよりHANPを持続投与開始の指示を受けたため準備したが、同じく受け持っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F2F275D30D34FA8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ME貸し出し用モニターのアンテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42558A896EDA9745
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者の看護師はICU側のリーダーをやっていた。ICUには同じ苗字で同じ漢字の患者がいた。患者Bには10時に本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5655CB22981DF06A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時の抗生剤投与時、PI(紫)カテーテルからメインで流れている生食を止めると言う指示があり、実施していた。担...