事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4285CECCEB9E1328
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イレウスで、メラサキュームで間欠吸引をしている。廃液バックの交換をしようとしたところ、メラサキュームと廃液バッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53358F22DA1F48A4
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、救命センターの1ベットを訪れるとCHDFが膜詰まり中断されていた。看護師に聞くと継続指示のようとのことで、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8395CB143435DEE8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BFE3E4F14098B20
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素1L投与中の患者。夜間、勤務交替時の見回りの際に、酸素の流量が1Lであったことを確認した。翌朝、患者が酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE52A15E2EC7A85A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管し人工呼吸器装着中の患者。閉鎖式吸引システム(トラックケア)を使用しており15:30に定期交換をしたが、間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA7B737CA32F371D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は1日2本の点滴指示があった。(1本目9時‐21時にビーフリード500mL、2本目21時‐9時にヴィーンD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE57BD352BCF7E51A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿に使用していた滅菌精製水入パックが破損しており、指示量の酸素投与がされていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF11B82E9837ACAB2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔中人工呼吸管理の際に麻酔医から換気量がおかしいと連絡を受ける。使用前点検においてセンサーの校正と換気量の確...