事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179E0111A3B9161
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ（液体を溜める貯血槽）を介して循環し、大気に解放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0393CB307527C303
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DE7482D25BD85D7
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定（FiO２＝1.0）を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E7282E8F807603
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者。病棟処置室で呼吸器外科の医師にて胸腔ドレーンの抜去を行っていた。傾眠傾向のためベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B665DDCC7FE9D29
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アスパラカリウム入りの点滴本体を０時に交換した際に、ポンプを使用せず手落としで投与した。投与開始１時間後に次勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7691FC0D7D50B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケイツーＩＶの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してＩＶ施行した。 数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5216574A153A6663
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時20分頃より、耳鼻いんこう科診察室にて聴力検査を開始。その際、防音室内に点滴架台を入れるため、点滴架台の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2D65F327CDCD7F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下子宮全摘術の器械出しを担当した。手術部屋で全身麻酔を導入された患者に清潔リネンをかけた。内視鏡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C726ABDE368CDDD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が呼吸器設定を変更していたがＰＩＭＳの医師指示が変更されていなかった。日勤の受け持ち看護師は呼吸器設定が変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865B0FC69798A783
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換日であったため、本日１１時頃より呼吸器回路交換を実施する。当事者が１人で回路交換を実施し、医師に...
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