事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179E0111A3B9161
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ(液体を溜める貯血槽)を介して循環し、大気に解放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C1B0632B8EB9D5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎、肺うっ血を呈した患者で病棟では酸素流量2L(nasal)であった。理学療法室到着時に酸素投与の確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7FA2EB7BC438AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19E7282E8F807603
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者。病棟処置室で呼吸器外科の医師にて胸腔ドレーンの抜去を行っていた。傾眠傾向のためベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A974145DF1228B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F053751B91002DD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体重測定時患者から「1.8」と言われ「1.8Kg引くんですね」と確認した。患者の1.8は除水設定の1800mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5EFE5C0AECE31D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴補液分の入力を忘れ、自動計算されず、透析終了後の体重測定時計算が合わないことに気付く。(目標体重より0.7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2ACB6C86BE8D9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時間目血圧が下降した為、除水が早め設定になっているかを一人で確認した。その際、経過時間のずれが生じた。その後...