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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C297B523993105
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開頭時に頭皮クリップをクリップ鉗子に装着する際、クリップの1つが破損した。その際、2つに割れたと思い壊れていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19E7282E8F807603
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中の患者。病棟処置室で呼吸器外科の医師にて胸腔ドレーンの抜去を行っていた。傾眠傾向のためベッド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A974145DF1228B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H264949DFD60905C6
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時頃口腔外科オペの器材を準備する時、術衣のカストを外回り看護師が持ってきたが、準備の途中でカストの滅菌シー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7FF804F80F3957
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後、補助心肺装置+IABP装着してICUに入室した。IABPは輸送中電源をOFFで輸送の指示だったので電源...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35187FB984DB644A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析液サンプルポートの接続不良アラームあり、部品来るまでの間、動作を良くする為グリスアップ施行。翌日、その時緩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C090A40817DA019
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター監視を行っており、代替の送信機を使用中。午後より、修理が完了した送信機を代替分と交換。その後の波...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F541EE685330BC0
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者にCVCのトリプルルーメンが留置されていた。夜勤の看護師が朝医師の診察時にAラインの抜去の介助についた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7EA294D28BBBFC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス