事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43B5A2212E1F76E5
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を当事者1人で施行。医師にて回路・呼吸器の設定確認を実施、その後患児に装着する。看護師2人で設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7691FC0D7D50B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ケイツーＩＶの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してＩＶ施行した。 数...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C726ABDE368CDDD
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が呼吸器設定を変更していたがＰＩＭＳの医師指示が変更されていなかった。日勤の受け持ち看護師は呼吸器設定が変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83418FD0B0822E0F
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日の午後入院となった児。日勤帯で検査に出棟しており、準夜帯で帰室した。当事者は他児の授乳を行っていたが、一旦...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H865B0FC69798A783
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換日であったため、本日１１時頃より呼吸器回路交換を実施する。当事者が１人で回路交換を実施し、医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B9667AB5D3C2515
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は日勤帯にてＮＩＣＵからＧＣＵへ移動していた。経鼻酸素使用中であり、中央配管より酸素流量計を用いて酸素投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA90F041E114BD474
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤始め、患児の呼吸器の確認をした際、医師の呼吸器指示と実測のＰＩＰの値が違っていた。その後、医師に確認をする...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2B64916E79FC637
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
n-DPAPの加温器の温度センサーが外れていたため，加温器のアラームが鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5A13D8A645CD7B3
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患児は経鼻酸素０．５Ｌ／分を使用している。本日１５時過ぎ、ＮＩＣＵからＧＣＵにベッドを移動した。酸素流量計は当...
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