事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A974145DF1228B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小脳出血にて人工呼吸器管理中の患者。22時過ぎに体位変換行う。その際に呼吸器の加湿器チャンバーの温度コードにテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DB1AFFFF8DFCCAA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V60(NPPV用人工呼吸器)のアラームが鳴り、再起動ができないという連絡がきた。予備で置いてあるトリロジー(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81916E7C8AA312D5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者でCPAPモード。吸引後バックアップ換気となり,戻る際に他のボタンを押してしまう。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA21872310857E7C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アクアパックとブリーズイージーとの二重加湿
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF4498CC89844059
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11時13分よりSpO2が77%に低下し、呼吸困難感が強くなってきたため、11時13分にリーダー看護師が医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE57BD352BCF7E51A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿に使用していた滅菌精製水入パックが破損しており、指示量の酸素投与がされていなかった。