事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAA69292B5CD422
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左空間無視の患者。15:20頃、訪室すると患者がポータブルトイレに座っており、左前腕に留置されていた点滴が抜去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C85274B36A6071B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
食欲不振で入院している患者。嚥下機能が低下しているため経鼻胃管を挿入して約1週間ほど経過していた。 最初、不動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1C6D9F6C300069
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5時訪室時、患者は入眠しており、腕には留置針の上を包帯で覆ってあった。そのためそのまま退室したが、15分後訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD3A241255994EF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の個室を訪室すると胃管に手を引っかけており、看護師が止めようとしたときには抜去していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FEF08312E7D109A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブ貼り替えの際、気管チューブの長さがCANカルテの記載と異なっていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D80FBCE1F859048
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42BD612EA3D95FDC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを事故抜管した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42F7F860CBF93C0D
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
清拭時にAルートが留置してある腕の服を脱がせた際にA圧波形が消失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H455D4197474300B6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻抜去。ナースステーションに患者本人が「抜けた。」と言いにくる。腸瘻ナートが外れ、刺入部から全て抜去されてお...