事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0906F15CF00BAF3E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術施行し翌日に出血のため再手術施行。2日後に退室となった際、ドレーン挿入部位が再手術前と異なっており、リーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAA69292B5CD422
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左空間無視の患者。15:20頃、訪室すると患者がポータブルトイレに座っており、左前腕に留置されていた点滴が抜去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158558086129E0A6
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
昼食介助のため訪室すると、点滴(ビーフリード)が抜けており、シーツとパジャマが濡れている。保護していたネットも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H261D7E1B63C3DE7E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のためトロッカーを留置しており、500mL/日排液したらクランプの指示があった。16時頃トロッカーを再...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7231D20EBF26F7
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管を挿入中であり、両手に不動手袋を装着していたが、夕食になる為両手を外す。自己抜去の可能性はあったが、食事中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD3A241255994EF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の個室を訪室すると胃管に手を引っかけており、看護師が止めようとしたときには抜去していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38C8B8C3E2306370
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害のため経口摂取が出来ず、CVポートを造設している患者。午前9時、日勤帯の看護師が患者のCVポートを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H467571BED1204470
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳炎で入院中の患者で、膀胱留置カテーテルを挿入している。安全帯は3日前に解除となっているが、ズボンの裾からカテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61542F0158437467
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
安静度はベット上、身体管理は両手リムホルダー・4点柵・低床で身体管理中。 左鼻腔に栄養チューブ挿入中。以前に2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6216CA72CBCA8734
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6時半頃に定時観察のため訪室すると、バックが膨らんでおり、ドレーンを辿ると左顎下部ドレーンが抜去されていた。患...