事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260FC320C4190450
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
悪性リンパ腫疑いのため開腹リンパ節生検を実施する患者を受け持った。手術後、リーダーより帰室後４時間毎に尿量チェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34EAB92257399066
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
16時5分帰室の腹腔鏡下胆嚢摘出術の患者。朝の包交時、医師により硬膜外麻酔を抜去された。抜去後の硬膜外麻酔を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A456A9141D73B4F
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術中、メイン後のカウントで2つの27G鈍針の長さが違うことを指摘され発覚。短い方の27G鈍針を術野から下ろし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4210FD71BB9BC322
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
整形、脊椎麻酔下にて右脛骨顆部脛骨骨幹部粉砕骨折術後の抜釘術を施行した際、当事者は外回り看護師のフォロー役であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5925860BF7ED2998
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝腫瘍で２クール目の動注化学療法施行中の患者。動注化学療法を開始していた。シリンジポンプを使用し、１時間でシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61BB85068ABE98BF
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析後に血糖測定実施しなければいけなかったが、透析から帰室後、昼食分の食事は拒否され、腹痛を訴えたため、トイレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FCCA0786F1A4EC5
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入院し午後から注腸検査が入っていた。本人に昼食は検査終了後になることを説明し食事待ちのパウチを貼った。 12時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70ADB9C6D683FE81
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当日16時オンコールでシャント手術予定であった患者で、昼食延食となっていたが配膳車に積載されており配膳してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED3A8F977EA6CDB
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夜勤就業前に受け持ち看護師より食事中止ができておらず昼食の配膳があったとの報告あり。前日患者を受け持っており手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2E8824D1D59883D
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
酸素投与の指示コメントが出ていなかった。夜勤帯の担当者とも確認しておらず、経鼻0.5Lで投与されているところを...
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