事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017A2BF988222B2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。0時から基剤の投与流量を40mL/hから20mL/hへ減量をする指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057176716DCF1809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
原発不明癌疑いで入院した患者。心筋症の既往があり、ペースメーカー挿入後。HR:140〜150台と頻脈となり、循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06092F36C91945DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左人工股関節置換術後3日目の患者。毎食前に、持参のツムラ大建中湯エキス顆粒を内服している。本日夕食前分のツムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA8E7A565CA8AA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
偽痛風にて抗菌薬投与中の患者であった。点滴の与薬準備を行い、同患者に抗菌薬とヘパフラッシュシリンジのオーダーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B14105253C7E8CA
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入前、麻酔科医より「合図を出したら、フェンタニルを1cc入れてください」との指示があった。麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B9DFFFEECCCDF5E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の薬を他患者のものと間違えて与薬した。薬カートの一つ下の患者の分を取った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E282220FAF91947
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中、悪性黒色腫脳転移のため、化学療法(weekly パクリタキセル)、放射線療法施行中。前日の採血では問題...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F4542D05784D619
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
RSウィルス感染症のため入院している、既往に点頭てんかん、コケイン症候群の患者。入院前から、抗てんかん薬を内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1276BA82CDD012F2
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日寝前よりリリカの内服が開始された。寝前に、今日から薬がひとつ追加されているため飲み忘れないように声をかける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H143B129BA1F48D36
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝夕、麻薬(オキシコンチン)を内服する患者に対し、業務に追われて朝の内服を忘れて飲ませなかった。