事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019257B716E65509
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日総胆管結石にて緊急入院した患者。外来持参薬(アムロジン・ブロプレス/朝1錠ずつ)は入院後内服中止であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H051454C5B9BFFCFB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に追加する輸液を8時に追加した。日勤の受け持ち看護師が、10時に交換するはずの輸液がすでに交換されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06092F36C91945DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左人工股関節置換術後3日目の患者。毎食前に、持参のツムラ大建中湯エキス顆粒を内服している。本日夕食前分のツムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C3E85584F4C37
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のアシクロビルの点滴をPDA未認証のまま投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD630DF47A111C5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖4検のスケール対応の患者、眠前の血糖測定後、スケールを他看護師と確認しヒューマリンR6単位を施行する。深夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3E219B8872AAC8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日トレーで一日管理していた患者。 内服薬セット時、朝食と夕食の内服を入れ間違えてセットしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBFC7ACE6F2FB43
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日よりフルイトラン中止しサムスカ開始の指示を受けた。サムスカは内服薬セットしたが、フルイトランを薬袋より抜き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12900BDC189A93BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のノバミン3錠を看護師1名の確認のみでセットした。ノバミン1錠を夕食前に患者に渡し、残りの2錠は薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H137657FFCFBA6719
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
特浴から帰室後、12時15分頃に追加したCVポートを穿刺し、500mlの生理食塩液を21ml/Hで滴下した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15FB68C6605164E3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左手末梢点滴ルートから生理食塩液、右鼠径CVルートからポタコールRとプレドパ投与中の患者。アルブミン製剤投与時...