事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11D83A8C45D5ADAD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
受け持ち患者には10時に抗生剤投与があったが、当事者はそのことを忘れていた。 同じ頃、別の点滴の混注を他のスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C4EDE486ACEF77
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATG前投薬を患者に渡し忘れ、抗アレルギー薬を内服させずに点滴投与を開始してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7849583B682F67
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛のコントロールのため、麻薬(オキシコンチン1日2回8時・20時、メサペイン1日3回毎食後)鎮痛補助薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H276D75B7B6FD9175
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、CVルートから定期的に外来で化学療法を受けている。当日治療の前投薬の中に、ソル・コーテフ100mgを専...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D713A8DDDB2B3B4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EFF68E03D57C64
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ERCP後の患者Aを準夜で受け持った。その日は日勤も忙しく、申し送りもなかなか聞けない状態であった。また受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4069B60082554151
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
LVAS装着中の患者。当日9時、夜勤・日勤との引き継ぎ時に翌日18時に10/30AM〜ヘパリンの持続点滴1.8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49598F4E0AFD1DCC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A431F0245F8191D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時ナースコールあり「夕食後の薬を間違えて2日分内服してしまった」と報告あり。 夕食後薬を服用し、翌日の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B67281ECEA4C469
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者本人より昼前頃に「朝の薬飲んだかな」と訴えがあり、朝食後薬未投与であることが発覚した。朝食分をすぐに内服し...