事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06092F36C91945DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左人工股関節置換術後3日目の患者。毎食前に、持参のツムラ大建中湯エキス顆粒を内服している。本日夕食前分のツムラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06535FD71CE8B48A
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者であり、時間薬(9時)に内服している。日勤受け持ちとなったが、患者はリハビリへ出棟しており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12900BDC189A93BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のノバミン3錠を看護師1名の確認のみでセットした。ノバミン1錠を夕食前に患者に渡し、残りの2錠は薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187CF7F72625B896
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵頭部癌でオキシコンチン錠5mgを8時・20時に内服している患者。当日の夜勤の看護師が、20時の麻薬の与薬時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E26641D9AAFC93B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨ステム周囲骨折術後、リハビリ目的にて転入してきた患者。急性期病棟の申し送りでフォルテオ注射(毎日施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2117B4887B1C51B4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部CTにて右肺上葉小陰影指摘され(右肺癌疑い)手術目的で入院した患者。薬物負荷心筋シンチにて虚血の評価を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2230AD77E520D335
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には1日3回内服のツムラ100大建中湯とエンテロノン?R散内服が15時に予定されていた。16時40分、当事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D44F05ED2EDD32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時50分、遅番看護師より16〜0時のヴィーンDが終了していると報告受ける。訪室し状況確認し、上席看護師と相...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF1F9DB906D4C61
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の血糖値583mg/dLと高値であったが、「家では血糖400とか500の時は16単位打ってる」との発言あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D33C53FB6A66A9C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟にリリーフに行った際、病棟の中心静脈ルートからエルネオパ1号輸液を持続点滴している患者に対し、9時シプロキ...