事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
199件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A2BF988222B2E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤が輸液ポンプを使用し投与されていた患者。０時から基剤の投与流量を４０ｍＬ／ｈから２０ｍＬ／ｈへ減量をする指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D84BA5D40DCDB9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、ＩＣＤ植え込み術を施行し、左胸に胸帯固定がある床上安静の当該患者である。右手手背よりソルデム３Ａ輸液５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06535FD71CE8B48A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病の患者であり、時間薬（９時）に内服している。日勤受け持ちとなったが、患者はリハビリへ出棟しており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A31DAD756D00295
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａを20ｍＬ/Ｈの指示がある患者に15時から16時に1時間に100ｍＬの急速落下が生じた。バイタルに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4541B40227EFAE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22：00外出から帰室していたため夜間のインスリンのラベルを渡しにいくとの「あれ。さっき打ったよ。ここにラベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD630DF47A111C5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖４検のスケール対応の患者、眠前の血糖測定後、スケールを他看護師と確認しヒューマリンＲ６単位を施行する。深夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D319F49267B9991
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は一包化であり、朝食後内服薬を内服していた。体重測定を行うため立位になった際、ベッドから床に一錠内服薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E63A35DC8EF3C81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドパミン減量時の側管からの５％ブドウ糖投与忘れ ２０時３分にドパミンが0.5ml/Hから0.3ml/Hの減量指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF2A4087D57697A
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服分を投与していないことに、夕方の内服セットしている時に気付く。昼の内服はラックビーのみであり、抗痙攣薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD8AC127C0E9AC5
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時40分時間薬投与後メインにつなぎかえた際に、ソルデム3A 80ml/hで流量指示が出ていたにも関わらず、...
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