事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FA2641669E96B17
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には1包1包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日11時、グルコン酸Kの内服チェックを同勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C924B61C999E21C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時のメロペンを輸液ポンプのルートの側管点滴として開始したが、フィルターを通らないプラネクタにつながっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9877667387F1FF81
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にラシックス・アルダクトンの内服薬投与があったが、内服薬があることを忘れていた。15時半に当事者本人が内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA316F45BE2F18093
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時のブフェニール内服時、ミルクの合間ではなくミルク開始時の空腹時に投与してしまった。記録には「空腹時の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA96DE6C8A3AC95D0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の状態変化により医師が末梢からメイロンをショットしたがその際、三活をひねりラシックスを中止にしていた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDA5EE46BF7D8976
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日20時から内服薬が開始との申し送りがあったが、20時のミルクの際に内服を忘れてしまい、22時に他看護師にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFCC4DE19B961052
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルのセット交換を実施したところ、ルート内にエアーが入ってしまっていたが、気づかずに昼休憩に行ってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9FFAEDF31195149
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
児は11時・23時で薬を内服している。11時分で薬のチェック欄が終了となっていたが、リーダー看護師に報告し忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE31B2D249C2BD9FD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
5・11・14・17・23時に内服がある。自律授乳であるため16時過ぎの授乳時に14時分を内服している。次の授...