事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015029AD5F5E07A0
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B8F9A04CA4CA1B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＮ指示の内容と処方内容が違っており、昼食後のムコソルバンを内服できずに経過した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCABA629F4057DD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の濃度違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF391F7E9D8AD90
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ａ児のABPラインのヘパリン生食（ヘパリン300単位）の残量が少なくなったため交換しようとした。処置台でラベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC078E2C706DCE7
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11:15点滴指示簿が更新され、メインルート・時間・薬をダブルチェックする。次の勤務者への申し送りの際、11:...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H109BD3FCD74697B3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルシンシロップを指示量より過少投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117D79B4C6ABB285
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時50分ごろ、ルート交換の手伝いに入る。ラシックスは組成変更・及び流量変更になっていたが、変わっていないも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140E6840BEA8ED2B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシンが指示簿では500mgと生食20ml投与と記載されていた。処方は500mgが2Vと生食100ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2232DF63A44338E2
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ルートをたどって確認中、ドプタミンのルートの接続部が緩んでおり濡れていた。見るとシーツに約２０ｃｍ×２０ｃ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BB846E193951A4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて緊急手術後の患者。既往歴に慢性心房細動あり術中よりシリンジポンプで、オノアクト５０ｍｇ／２５...
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