事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D80FBCE1F859048
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜からの申し送りで、挿管チューブがやや浅くなっているが、トリクロリールシロップ使用して寝ているためそのままで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43B5A2212E1F76E5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換を当事者1人で施行。医師にて回路・呼吸器の設定確認を実施、その後患児に装着する。看護師2人で設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D7691FC0D7D50B3
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ケイツーIVの指示あり。薬品と量をダブルチェックを行ない、シリンジポンプの停止ボタンを押してIV施行した。 数...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FA2641669E96B17
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟で、内服薬には1包1包に内服する日にちと時間を記入していた。 当日11時、グルコン酸Kの内服チェックを同勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A8A942129A515C9
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルのルート交換後ルート内にエアーが入っている事に他看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C726ABDE368CDDD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師が呼吸器設定を変更していたがPIMSの医師指示が変更されていなかった。日勤の受け持ち看護師は呼吸器設定が変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83418FD0B0822E0F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日の午後入院となった児。日勤帯で検査に出棟しており、準夜帯で帰室した。当事者は他児の授乳を行っていたが、一旦...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H865B0FC69798A783
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路交換日であったため、本日11時頃より呼吸器回路交換を実施する。当事者が1人で回路交換を実施し、医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C924B61C999E21C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時のメロペンを輸液ポンプのルートの側管点滴として開始したが、フィルターを通らないプラネクタにつながっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9877667387F1FF81
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時にラシックス・アルダクトンの内服薬投与があったが、内服薬があることを忘れていた。15時半に当事者本人が内...