事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0019C1C03E00CFEF
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
循環薬剤ルートの接続部はずれ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015029AD5F5E07A0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度指示間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179E0111A3B9161
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回路の血栓増悪のため、回路交換を行った。回路は、ソフトリザーバ(液体を溜める貯血槽)を介して循環し、大気に解放...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0393CB307527C303
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベネットの呼吸器を患者に装着しようとしたところ、原因不明のアラームが鳴った。患者には他の呼吸器を代用して使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B8F9A04CA4CA1B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAN指示の内容と処方内容が違っており、昼食後のムコソルバンを内服できずに経過した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCABA629F4057DD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の濃度違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF391F7E9D8AD90
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
A児のABPラインのヘパリン生食(ヘパリン300単位)の残量が少なくなったため交換しようとした。処置台でラベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC078E2C706DCE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:15点滴指示簿が更新され、メインルート・時間・薬をダブルチェックする。次の勤務者への申し送りの際、11:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109BD3FCD74697B3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
セルシンシロップを指示量より過少投与した。