事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DE7482D25BD85D7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急患者が搬送され、医師の指示で患者にBiPap設定(FiO2=1.0)を装着した。看護師Aは、酸素ボンベガス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53DE51D3211BB525
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手指切創で受診の患者。 診察担当の研修医と上級医が一緒に創部確認し縫合処置の適応と判断した。 局所麻酔下に縫合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B7850CAE3A9BAAF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与する予定であった薬剤を投与せず帰宅させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63A4B45C49921F95
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より点滴静脈路確保後、ヘパリンロック指示あり。医師とともに画面でダブルチェックを行い、患者に実施した。実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCBC64857EC12E87
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
HIT抗体陽性であることは、カルテに付箋で書かれていたが、それを十分確認しないままヘパリンロックを指示した。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE444BFA635628761
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ハンプ1V+注射用蒸留水10mlのところ、注射用蒸留水20mlで溶解し投薬してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB935E071649ABDB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で来院された患者に対してミオコールの指示が出た。当事者は確認後点滴をルートに満たし始めたがミオコール専用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF539D96ACB1604A3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来にて予約のA患者にゴナピュール2Aを溶解液(2cc)1Aで溶解し指示の筋肉内注射を施行した。その後B患...