事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1033F47EEC9C9469
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝疾患にて通院中。受診。CT上肝臓に陰影が見られたため、検査入院が決まった。内服薬を医師と看護師とで確認。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27206012BDC7FAFF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析血流量300ml/minの指示のところ、160ml/minで実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H432ACAA1F4822F0F
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
2日前のリーダー看護師が、当日に退院した患者の退院指示を受けした際、次回外来受診予約票の発行をしないまま退院準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4656DAF62B606410
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱にて救急搬送された患者。腋窩と両鼠径部をクーリングしていた。ERから救外へ移動後、ストレッチャー上で起きあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57E794B5559A5267
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、アクトヒブワクチン予診表、母子手帳を預かり、医師の診察を受けワクチン接種をした。その後事務員から、ワクチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H676A7B71989E1A2E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来でインスリン自己注射導入となった患者に手技指導時、薬剤の受け取り確認を行わず、インスリン注射指導を行ったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F13FE1CB9B9C3CC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部刺創にて手術施行。膵損傷疑い、開腹状態にて管理中。膵管損傷の有無確認目的に膵管造影検査施行となる。操作にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEDD29FA93AD0842
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時のバンコマイシン投与の事前確認では指示量が5%ブドウ糖150mLとあるため(1袋が5%ブドウ糖250mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF63A6BD7FD35F0D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射指示表はDOB100mg1Aと生食45mlであったが、オーダーはDOB100mg1Aと5%TZ45mlであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF9E6DD99DF476E60
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤であったが、18時30までの超勤で患者の担当を行った。 18時に配膳し、夜勤看護師へ引き継ぎを実施。この時...