事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F2A2F5FA61070
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定条件間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F053751B91002DD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体重測定時患者から「1.8」と言われ「1.8Kg引くんですね」と確認した。患者の1.8は除水設定の1800mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F5EFE5C0AECE31D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴補液分の入力を忘れ、自動計算されず、透析終了後の体重測定時計算が合わないことに気付く。(目標体重より0.7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2ACB6C86BE8D9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3時間目血圧が下降した為、除水が早め設定になっているかを一人で確認した。その際、経過時間のずれが生じた。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA90F041E114BD474
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤始め、患児の呼吸器の確認をした際、医師の呼吸器指示と実測のPIPの値が違っていた。その後、医師に確認をする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD2C93047F0F8E26
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体重測定の際、患者に引き気味設定を希望され、手入力したところ除水量を増やすべきところを除水量を減らす設定にして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2CCC4C1C6A20ABB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始前に抗凝固剤の指示変更あり。初回量1cc投与すべき所を6cc自動注入されてしまう。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC85D41AE78B0DD23
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
イムセラ導入のため心電図モニター装着の指示が出ていた。患者Aの名前、チャンネルの入力をし待機状態にし、約50分...