事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA2F29CA854F76
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新規導入された新生児用ベッドの酸素配管、空気配管が接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F2F275D30D34FA8
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラル心電図モニターの辺りから“チ・チ・チ”という異常音と異臭が有り見ると、ME貸し出し用モニターのアンテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H434D6818AF3D6A08
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を使用後の不潔な回路にテストバックを装着させていたのを発見。1台に1個設置してあり、レンタル機器使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DC329A1EC1AC978
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
敗血症で人工呼吸器管理を必要とし、6日後に抜管となった。呼吸状態悪化のために翌日再挿管となった。人工呼吸器は加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E91C81FD1201AF
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院の患者。心不全のため、退院当日まで、心電図モニターを装着していた。 9時頃、退院に際し、患者が一人で着替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3847A8D8EEF290B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ理学療法室入室時酸素ボンベ使用。圧計5MPa、流量計0であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC8808A2BBA9DD3B
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不整脈の見落とし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE738C114FC9E14B1
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀前に柄付きガーゼを提供した際に、不潔にしてしまいその5枚の柄付きガーゼを黒箱に袋と一緒に破棄した。申し送り...