事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0151B88463A5A96B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌でESD施行した患者。オメプラール内服で20mg/日・点滴で40mg/日投与中であり、医師へ併用しているか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0309FBD3379E5CE5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
左SVG創蜂窩織炎加療中の患者。ラシックス昼分が中止となっていたが、翌日も内服していた。中止日担当ナースが昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05678A0B99CBAFAC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の利尿剤(フロセミド・スピロノラクトン)が中止していた患者。翌日〜6日後までの定期処方には中止薬の利尿剤が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A37B2D6A4BAC44
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で入院中の患者。イレッサのみ配薬し、その他の内服薬は自己管理している。内服後は薬殻確認をおこなっている。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10761CB8AA4271F3
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の情報収集時に、持続点滴11時更新分の本体がないこと、11時の側管点滴の生食500mLの処方があることを把握...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130D777FD19F4454
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASOに対し、下肢バイパス術+PTA施行後の患者。月・水・金で維持透析中であったが、月曜日は手術後に透析となり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14CFF3284BD73A38
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。朝からブロプレス4mgが開始された。朝のみの内服の指示だが、昼食後内服確認しに行くと、昼食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1921C9E3A26C0F8F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
必要時指示には「不眠時トリアゾラム0.5錠」とあったが、1錠を与薬してしまった。薬剤名はダブルチェックしたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21EF09D64E58F89D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
痛み止めの注射をして下さいと患者からのコールがあり必要時指示を確認したが疼痛指示が入力されておらず、患者にもう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21FC5224CD41C037
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血の患者でエルネオパ2号にヒューマリンR20単位をCVカテーテルから投与中の患者。時間薬のシプロフロキサシ...