事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B42DFEEB99C31
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
背部の清拭・おむつ交換を行っている最中に点滴終了のアラームが鳴った。側臥位は患者にとって苦痛を伴う体位であるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025D4AEFF12E46F1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057176716DCF1809
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
原発不明癌疑いで入院した患者。心筋症の既往があり、ペースメーカー挿入後。HR:140〜150台と頻脈となり、循...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069BD6CCBA6DAF81
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
MR術前精査にて入院の患者にカテーテル当日、出棟前に抗生剤を投与し忘れた事例。 夜勤帯の担当看護師がカテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0973AED09E7D7CE7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロール中の患者。1日血糖3検の指示があり、朝食前血糖測定し142mg/dLであった。内分泌・代謝科よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7ADC72604FA841
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日のワーファリン指示が出ていないことに気付かず無投薬となってしまった。内服自己管理者であったが、発熱していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF12C7DFEE881C7
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロンを看護師管理にて内服中であったが、自己管理と思い込み昼食分の配薬を忘れ内服されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D319F49267B9991
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は一包化であり、朝食後内服薬を内服していた。体重測定を行うため立位になった際、ベッドから床に一錠内服薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E36FA1E4704C941
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩前より中止にされていたプラビックスが当日の朝に開始になり、本人にも再開を伝え了承されていたが、2日後になり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EBF2F7D35691498
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後患者は薬を内服し忘れていた。朝ラウンド時の内服確認で内服忘れに気づき主治医に報告後内服してもらうことが出...