事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08219EAA85E4CCA3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時のバンコマイシンを溶解する際ダブルチェックを実施したが投与速度のダブルチェックを怠ったため患者への投与の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AB0B2B6D6168F1E
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬されている薬剤の確認をパソコンを用いておこなったが、メプチンシロップをメプチン吸入薬のことだと思い込み、ネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H119E62BEE5C06E80
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血圧にて指示の内服薬投与したが効果がなく次の指示のペルジピン筋注したが実施後指示が静注であったことにきずく。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195CD156E8F5D2E3
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左下肢ＤＶＴのため即日入院となった患者。持参薬でサアミオン、メバロチン各１錠ずつ持参しており、内服薬の種類や用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37BA387D52064CBB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日腹部造影ＣＴ施行予定であった患者。 もともと食前にインスリン注射を施行しており、検査終了まではインスリン注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382B800327104B2B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビットの点滴時には、前後で生理食塩液によるフラッシュが必要である。しかし、そのことを担当者が病棟を離れる時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CBC48D231754F18
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ルンバール終了後、血圧低下しておりニカルピン指示にかかっていた。ルンバールの片付け中であったが、中断し必要時指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C1004F92D86D254
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・静脈内注射のラシックス(20mg)1Aを末梢静脈点滴の本体に混注してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CBD1E142B360F46
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時にオザグレルNaの指示があり，メイン止めの指示がないため，ソルラクトの側管からオザグレルNaを投与した。9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65479D07C1B0EB71
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日配薬の患者。朝内服予定のプログラフ0.6mgを間違って夜に内服してしまった。
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