事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36781AF71C6BD085
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍患者で、セルベックスとムコスタを隔日分3で内服中。本日は偶数日であり、本来であればムコスタのみ内服のはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A431F0245F8191D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時ナースコールあり「夕食後の薬を間違えて2日分内服してしまった」と報告あり。 夕食後薬を服用し、翌日の内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E152103C3328300
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、内服薬3日分を床頭台の上に準備していた。朝食後すぐに服用し、その後眠っていた。覚醒後服用していないと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H743D807429B3CB2B
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は5%ブドウ糖20mL+オメプラール1V 2×朝・夕の指示が出されていた。オメプラール後にはフラッシュとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4ACA2DCD4A663E9
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理をしている患者本人より「なんか薬がおかしいんです」と言われ確認すると翌朝のブロプレスがなくなってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2DFF38C933DEA3E
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、1週間カートで内服自己管理の患者。 朝食後薬を確認すると昼分のムコダインがカートになくなっているのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD18B5D1DC3BAE7F0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後配薬時に、患者本人から夕食後に翌日の朝食後の内服薬を誤って内服してしまったことを伝えられる。誤って内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7064B4069AD4CF1
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前のラウンド時に、スピリーバーは朝だけであることを説明し理解していた。夕食後の薬確認を行き、薬殻入れのカッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD52656D1E537DCD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00 内服確認すると、1日配薬ケースに2日後分の薬が準備してあるのを発見する。本人に問うと「飲んだよ。」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA098C72A1E01215
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1日配薬だった。本日、昼食後の服薬確認で訪室すると昼食後薬でなく翌朝の薬(アルダクトン)を服用していた。...