事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EA15487C753765
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中アルチバの使用後バイアルを不注意で一般薬のバイアル破棄ボックスに捨ててしまい、残薬の返却時それに気付かな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12900BDC189A93BC
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方のノバミン3錠を看護師1名の確認のみでセットした。ノバミン1錠を夕食前に患者に渡し、残りの2錠は薬袋に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ED07CEAD7836793
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース・ステーション内で薬を預かっており、看護師管理で配薬していた。患者の薬は缶1つと、容器1つ、その中に薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321B12C2C12AE719
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前にボグリボース・ブラトゲンの食前薬を内服している患者。配薬の際にボグリボースのみ配薬準備し、ブラトゲンは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36AC0F96E041F030
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖コントロールで入院している患者。内服B管理であり、毎食前に内服薬がある。当病棟では休日分を薬剤師が配役カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C13E42528D603EF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプで0.4mL/Hで投与しているノボヘパリンを、10時ごろ交換の予定であったため、2mL毎に線を引...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H431CF3ED530955DF
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの当該日投与薬品(アバスチン)は前日にX病棟に上がっていたが、患者AはY病棟へと転棟となる。一方患者Bに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D5A76F0BB662F08
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時35分、全身倦怠感強く身の置き所がないような状態であった。本人は「お腹が痛い」と疼痛を訴えた為、疼痛時のオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77F02116B6022172
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性リンパ性白血病、再発にて緊急入院した方の抗がん剤レジメンが入力できず、診療に支障が生じた。また、相談連絡先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F19FF7936479FC8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴確認時、間違いがあるから確認した点滴は場所を移すか、ケースを変えるよう上司から指導されたが、そのまま点...