事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE9121FE5935ABD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室にて準備の際、麻酔導入のため早く準備をしなくてはと思い、アルチバ、フェンタニルの薬剤を開封し準備した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EC9EB633A9764A4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬鑑別報告書にノルバスクOD5mgの用法が実際は月・水・金に0.5錠/朝食後に内服のところ毎日服用と記載し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC094441694251984
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCで確認した他チームの点滴のミキシングを依頼される。トレーの中には、ソルデム3A500mL1袋、ヴィーンD5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5407BC76C919A7F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の中止指示が実施出来ていなかったインシデント。 アブレーションのため入院された当日17時過ぎに内服の中止指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD5427A088EC4677C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100mLにカルベニン1瓶のオーダーであったが、間違ってカルベニンを2瓶ミキシングしてしまった。 ミキシン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2613526A899F3C0
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が夜の内服3種類を準備。しばらくして受け持ちがその薬を実施入力画面でセルフチェックし、薬杯に3種類の薬...