事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143B129BA1F48D36
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝夕、麻薬（オキシコンチン）を内服する患者に対し、業務に追われて朝の内服を忘れて飲ませなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E2E70704C329B6
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝7時に食前薬）があった。準備しようとした時にナースコールがなり対応。その後準備をしていた事を忘れていた。日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C4EDE486ACEF77
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＴＧ前投薬を患者に渡し忘れ、抗アレルギー薬を内服させずに点滴投与を開始してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16CE398C20CC35EE
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤が病棟からリニアで送られてきたため、看護師2名でダブルチェックを行い作成した。作成後、投与予定である薬剤を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FA3DD71BE224EA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日の内服薬を分薬中、持参薬のウブレチドの残薬を確認すると１包多かった。薬袋の金曜の欄には、残薬１０と書かれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32F2EC6BEF15BE3F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後にハルナール、フルイトランを内服予定であった。情報収集する際、配薬が必要な患者の氏名上にマーカーを塗り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F3AB798D997BDC9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日で内服している薬をダブルチェック時に見逃し、また薬箱内にも薬が入っていなかったため隔日の内服薬の存在に気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AF5767888FD99BA
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に簡易血糖測定、インスリン施注があったが、施行していなかった。同室患者の術後バイタル測定時に気が付き、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68BA8650B77ED693
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌の患者で、今回リザーバー抜去目的にて入院となった。入院時持参薬あり、自宅での管理方法を確認すると息子が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FD38E75923830A1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に内服予定のクレメジンが無投与となる。
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