事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCFE8600974EFB8
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報収集の段階で日付を間違えており、本日薬剤がまだ上がってきていないと思っていた。転棟となり、内服ボックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FB2F3C793CD075
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当医より電話にて「患者のラシックス投与を昼分を中止して下さい。」と指示あり。復唱行い確認下のち、当日の担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3945C61AB5A20C07
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3：00にカルバゾクロムスルホン酸Na入りのソルデム3A 500mLを交換したが３０ｍＬ/Hへ流量変更されてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H445E8AF215BA165F
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にハルトマンを100ｍＬ/時の速度で同時にビクシリンも投与。11時にビクシリンが遅れていたため滴下状況を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AD4079409FAE00D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超緊急帝王切開で出産されたPｔ。術後36.0度台から37.0度台から38.0度へ急速に体温上昇見られ、術後4時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C2D32EB929F3B92
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日午前中に抜管し、フェンタニルの投与が中止となっていた患者。 リーダーで勤務終了前の17時に麻薬の返納を行お...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H771CAC0F2F5DBD81
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IEにてDVR後の患者。化膿性脊椎炎が有り疼痛コントロールの為、デュロテップパッチを貼付していた。当日の16時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97A5ED4A0E764D06
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で受け持っていた患者の点滴の速度が7mL/hから4mL/hに変わっていたのを翌日の日勤で医師に指摘されるま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A625278A6EED4D1
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術で使用したアルブミナーを他患者の名前で入力してしまった。 他患者を担当していた看護師が気づき発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CF32C4DEABBD8E9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
顎下腺腫大にて生検を予定している患者の内服確認を行った。内服薬に経口避妊薬トリキュラーが含まれていた。術前４週...
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